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徐汇区青少年光启创新基地(第九届)学员报名表

作者:chenj    文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2017-9-20

 

徐汇区青少年光启创新基地学员报名表

编号

姓名

 

班级

 

性别

 

照片粘贴处

出生年月

 

初中毕业学校

 

学校(全称)

 盖章:

学校地址

                    邮编:

家庭地址

                    邮编:

 

 

学生E-mail

 

学生手机

 

 

学校联系人(教师)

 

家庭联系人

 

学校联系电话

 

家庭电话

 

学校联系人手机

 

家长手机

 

你选报的项目组

(请打√,可多选)

□工程与物理-OM □工程与物理-机电一体 □工程与物理-机器人

□社会科学 □生物与环境 □数学与计算机

参加科技活动及

获奖情况

(小学高年级至今)

 

参加社团及

志愿者活动情况

(小学高年级至今)

 

家庭信息

父亲姓名

 

工作单位

 

学历

 

所从事工作

 

母亲姓名

 

工作单位

学历

 

所从事工作

 

填表日期: 2017 9 19

 

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